Diagnostik bei Tinnitus  

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Tinnitus: Ganzheitliche Behandlung von Tinnitus 
Tinnitus: Ein psychosomatischer Themenkomplex, 
Tinnitus: Tinnitus-Retraining - Naturheilkundlicher Ansatz
Tinnitus-Diagnostik: Diagnostik bei Tinnitus 

Tinnitus Patienten gehören zu einer Patientengruppe bei der es notwendig ist, eine ausführliche Anamnese und eine noch ausführlichere Diagnostik durchzuführen. Dies verlangt viel Aufmerksamkeit und somit Zeit, die eine Routinepraxis kaum aufzubringen vermag. Die Therapiemöglichkeiten sind durch teilweise fehlende pathophysiologische Erkenntnisse begrenzt. Diagnostisch stehen verschiedene Möglichkeiten offen, die im folgenden Text vorgestellt werden.  

Summary  

Tinnitus Diagnosis

Tinnitus patients belong to the group of patients for whom it is necessary to carry out a detailed anamnesis as well as diagnosis. These require a lot of attention, and just time, which can hardly be found in routine medical practices. Therapy possibilities are partially limited by missing pathophysiologic knowledge. However, several diagnostic possibilities are available and are presented in this article.  

Einführung  

Die Therapie von Tinnitus ist gekennzeichnet durch das Fehlen fundierter pathophysiologischer Erkenntnisse und damit den Mangel an Tinnitus spezifischen Therapieformen. Die Vorschläge zur Diagnostik hingegen erscheinen gut strukturiert.

Eine gute Obersicht zeigt die Tinnitus Leitlinie 42 der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und plastische Kopf-, Hals- und Gesichtschirurgie. Diese kann über www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/index abgefragt werden.  

Diagnostik  

Die Diagnostik soll einerseits dem Versuch einer möglichen Klassifikation des Tinnitus dienen, andererseits ist die Diagnostik natürlich auch die Grundlage für die Beratung und die Therapie des Patienten. Im Hinblick auf das unter Kostengesichtspunkten Mögliche und medizinisch Notwendige muss dabei zwischen dem Notwendigen sowie der im Einzelfall nützlichen Diagnostik unterschieden werden. Dabei sollte man nicht in Form eines bei jedem Patienten starr abzuarbeitenden Schemas vorgehen, sondern ein vorwiegend durch Anamnese und Basisdiagnostik bestimmter individueller Zugang gewählt werden.  

Klassifikation  

Eine Einteilung kann nach dem Entstehungsmechanismus, dem Ort der Verursachung, dem Heilverlauf und auch den Auswirkungen des Tinnitus geschehen. Auch hier erkennen wir schon die Schwierigkeit in der Allgemeinarztpraxis relativ schnell, den Tinnitus zu klassifizieren, um dann eine zielgerichtete Therapie zu beginnen.

Andererseits ist die Klassifikation unbedingt wichtig, da sie Einfluss auf die Diagnostik und anschließend auf die Therapie haben soll.  

Kompensiert: Der Patient registriert den Tinnitus, kann jedoch so damit umgehen, dass zusätzliche Symptome nicht auftreten. Es besteht kein oder nur geringer Leidensdruck, Die Lebensqualität ist nicht wesentlich beeinträchtigt.

Dekompensiert: Der Tinnitus hat massive Auswirkungen auf sämtliche Lebensbereiche und führt zur Entwicklung einer Sekundärsymptomatik (Angstzustände, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Depressionen). Es besteht hoher Leidensdruck. Die Lebensqualität ist wesentlich beeinträchtigt. Depressionen und andere psychische Störungen können andererseits die Ursache von Tinnitus sein.

Tinnitus stellt ein Symptom unterschiedlicher Ursache dar. Neben den otogenen (= vom Ohr ausgehenden) Ursachen müssen zusätzliche andere außerhalb des Ohrs gelegene Auslöser und Verstärkungsfaktoren jeweils individuell ermittelt oder ausgeschlossen werden.  

Anamnese  

Der Anamnese kommt auch hier im Rahmen des Arzt-­Patienten-Kontaktes eine entscheidende Bedeutung zu. Sie ist nach wie vor auch hier die Grundlage der Diagnostik und ermöglicht eine schnelle Form der Entscheidung und der Veranlassung der im Einzelfall sofort erforderlichen oder später erforderlichen nützlichen Diagnostik. Gleichzeitig erlaubt sie eine Einschätzung der Schwere und des Belastungsgrades sowie der Sekundärsymptomatik.

Folgende Frage sind relevant:

• Wie lange besteht der Tinnitus (akut - subakut - chronisch)?

• Kann der Tinnitus durch Umweltgeräusche maskiert werden?

• Besteht zusätzlich eine Hörminderung?

• Ist der Tinnitus zusammen mit der Hörminderung aufgetreten?

• Wird der Tinnitus durch Anspannung, Aufregung oder psychische Belastung verstärkt?

• Wird der Tinnitus durch körperliche Aktivitäten beeinflusst? Ändert sich das Ohrgeräusch bei bestimmten Kopfhaltungen?

• Wird der Tinnitus durch bestimmte Speisen oder Getränke verändert?

• Bestehen zusätzliche Krankheiten (Herz, Kreislauf, Stoffwechsel, Halswirbelsäule, gnathologisches System (= vom Kiefer ausgehend))?

• Medikamenteneinnahme

• Ist der Tinnitus belastend oder quälend?

• Verursacht der Tinnitus Konzentrationsstörungen? Treten Schlafstörungen auf?
  a) Einschlafstörungen
  b) Durchschlafstörungen

• Wird die Lebensqualität durch den Tinnitus entscheidend beeinflusst?

Der Hausarzt nimmt die primäre Anfangsdiagnostik vor und verfügt über ein großes Repertoire hausärztlicher und Primärmaßnahmen. Er ist Koordinator der nun anstehenden interdisziplinären Maßnahmen. In dieser Funktion ist seine persönliche Patientenkenntnis sehr hilfreich.

Er muss aber auch die weiteren interdisziplinären Schritte einleiten. Hier zählt als zunächst wichtigster Schritt die Überweisung zum HNO-Arzt.

Optimalerweise erfolgt dann nach Konsilium mit diesem die weitere Veranlassung von neurologischen, orthopädischen, gnathologischen, labordiagnostischen oder anderen Maßnahmen.

Lassen Sie mich an dieser Stelle noch einmal betonen, wie wichtig die gute Zusammenarbeit zwischen dem HNO-Arzt und dem Hausarzt ist. Wenn diese Zusammenarbeit reibungslos funktioniert, dann können viele Mehrfachuntersuchungen vermieden werden. Die Patientenführung gewinnt eine ganz andere Qualität und das für beide Seiten befürchtete Ärzte-Hopping bleibt aus - ganz zu schweigen vom Ergreifen fragwürdiger anderer medizinischer Heil- und Hilfsberufe.

Meine persönliche Überzeugung - und das betrifft auch die Arbeit sowohl in der Klinik als auch in der Praxis - ist eine kurze Befundübermittlung oder besser noch das kurze kollegiale Telefongespräch, bei dem die weiteren Maßnahmen gemeinsam festgelegt werden.

Eine besondere Bedeutung erhält die Funktion des Hausarztes auch bei der Begleitung des chronischen Tinnitus ­ Patienten.  

Diagnostischer Stufenplan:  

Hausarzt

• Anamnese (s. beigefügter Anamnesebogen)

• Routinemäßige körperliche Untersuchung

• Bei akutem Tinnitus spätestens am folgenden Tag zum HNO-Arzt, bei entsprechender Schwere der Symptomatik ggf. auch neurologisch/psychologisch/ psychiatrisch sowie umgehende Einleitung der erforderlichen Therapie - ggf. stationäre Aufnahme

• Bei chronischem Tinnitus hausärztliche, HNO-ärztliche und neurologsiche / psychologische / psychiatrische Befunderhebung, Feststellung der Arbeitsfähigkeit, Therapiebedarf, Therapieplan

HNO-Arzt  

• HNO-ärztliche Untersuchung mit Trommelfellmikroskopie, Nasopharyngoskopie, Prüfung der Tubendurchgängigkeit

• Auskultation der Arteria carotis sowie Abhören des Gehörganges bei pulssynchronem Tinnitus

• Tonschwellenaudiometrie

• Unbehaglichkeitsschwelle

• Tinnitus-Matching: Bestimmung der Lautheit und der Frequenzcharakteristik des Tinnitus

• Tympanometrie und Stapediusreflexe

• Otoakustische Emissionen

• Hirnstammaudiometrie

• Orientierende Untersuchungen des Vestibularissystemes (= dem Gleichgewichtssinn dienende Funktionseinheit), der Halswirbelsäule und des Gebisses sowie des Kauapparates

Hierbei ist zu bedenken, dass bei allen audiometrischen Untersuchungsmethoden, die hohe Schallpegel verwenden (Tympanometrie und Stapediusreflexmessung, Hirnstammaudiometrie [BERA], Sprachaudiometrie und überschwellige Hörtests) ein Mindestabstand zwischen dem Auftreten des Tinnitus und der Durchführung der Untersuchung eingehalten werden, da hier die Gefahr eines zusätzlichen Lärmschadens besteht. Hier muss der behandelnde Arzt individuell entscheiden, ob dies 1 Woche oder ggf. auch etwas länger Zeit hat.

Bei bestehender Hyperakusis (= Übersteigerung der Hörschärfe / krankhafte Feinhörigkeit) müssen die Patientin vor Beginn der audiometrischen Untersuchung darauf hingewiesen werden, dass sie unangenehme Empfindungen beim Hören melden müssen.  

Im Einzelfall nützlich  

Nützliche Diagnostik sollte individuell nach den Ergebnissen der Grundanamnese und der Basisdiagnostik festgelegt werden. Die Diagnostik muss dabei medizinisch sinnvoll und ökonomisch im vertretbaren Rahmen liegen und sollte im Wesentlichen der weiteren zur ätiologischen Abklärung, Beratung und Therapie beitragen.

Gnathologische Untersuchung: bei Hinweis auf Störungen im Kauapparat.

Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien (extra- und transkraniell): bei Hinweis auf objektive Ohrgeräusche oder Zeichen einer zerebralen Durchblutungsstörung, insbesondere bei Kopfdrehen.
Hochauflösendes Computertomogramm der Felsenbeine: zum Nachweis von ossären (= die Knochen betreffende) Destruktionen, entzündlichen Vorgängen und Missbildungen des Felsenbeines. Kernspintomographie des Schädels: bei retrokochleären Schäden in der BERA oder einseitiger Taubheit, Hinweise auf zentral - auditorisches Geschehen oder neurologischer Erkrankung.
Digitale Subtraktionsangiographie des cerebrovaskularen Systems: bei pulssynchronen  Tinnitus.

Labordiagnostik:

a)   Infektionsserologie: Borreliose, HIV, Lues
b)   Immunpathologie: Immunglobuline, Rheumafaktoren, gewebsspezifische Antikörper
c)   Liquordiagnostik: bei Hinweis auf entzündlichen Prozess des ZNS
d)   Stoffwechsel: Blutzucker, Blutfette, Leberenzyme, Schilddrüsenhormone
e)   Blutbild  

Internistische Untersuchung:

bei Verdacht auf Erkrankung im Bereich von Herz, Kreislauf, Stoffwechsel oder rheumatischer Erkrankung.

Psychologische Diagnostik: sinnvoll bei Bejahung der Frage »Ist der Tinnitus quälend?« oder »Ist der Tinnitus tagsüber entnervend und immer da?« (Nicht sinnvoll, wenn der Tinnitus tagsüber kaum bemerkt bzw. nur in Stille wahrgenommen wird und der Belästigungsgrad gering ist.)

Zur Erfassung des Schweregrades sowie möglicher Sekundärsymptome eignet sich auch sehr gut ein standardisiertes Kurzinterview, wie wir es am Ende des Artikels angegeben haben. Hierbei ist die quantitative Erfassung der subjektiven Lautheit und des Belästigungsgrades durch visuelle Analogskalen möglich. Dies kann nicht nur zur Diagnostik, sondern auch zur Verlaufs- und Therapiekontrolle eingesetzt werden.

Die Diagnostik der Begleitstörungen beim chronischen Tinnitus sollte sich im Wesentlichen an den aktuellen Beschwerden des Patienten im Zusammenhang mit seinem Tinnitus orientieren.

Gerade beim dekompensierten chronischen Tinnitus ist eine psychologische Diagnostik entscheidend. Diese psychologische Diagnostik sollte jedoch von einem/ einer in der Tinnitus-Diagnostik und -therapie erfahrenen Psychologen/Psychologin/Facharzt für Psychosomatische Medizin durchgeführt werden.

Aus dieser Diagnostik kann dann wiederum im Einzelfall ein psychologischer bzw. psychotherapeutischer Therapieansatz resultieren.  

Tinnitus  

Kritische Schlussbetrachtung  

Beim Schreiben dieses Artikels fällt mir natürlich auf, dass ich in meiner Funktion im Rahmen der Klinik selbstverständlich die Zeit habe, solche so genannten »sauberen« Anamnesen und Diagnostikverfahren durchzuführen. Ich denke jedoch andererseits über die Hektik in meiner alltäglichen Routinepraxis nach und überlege mit Schrecken, wie ich all diese diagnostischen Schritte und Maßnahmen in kurzer Zeit umsetzen soll. Dies wird nur schwer möglich sein.

Es bleibt dabei: Tinnitus - Patienten sind sicherlich »schwierige« Patienten, die uns unsere ganze Aufmerksamkeit und auch viel Zeit abverlangen. Da wir diese Zeit häufig im Rahmen unser Routinepraxen gar nicht aufbieten können, wird es immer wieder dazu kommen, dass Patienten uns den Rücken kehren und zu irgendwelchen fragwürdigen selbsternannten Heilern wandern, die eigentlich nichts anderes machen als ihnen wenigstens zuzuhören.

Eine kurzfristige umzusetzende Entlastungsmöglichkeit stellen die standardisierten Fragebogen und der Tinnitus-Fahrplan dar. Langfristig habe ich jedoch nur einen Ausweg aus der zeitintensiven Diagnostik und Betreuung der Tinnitus - Patienten anzubieten. Hier wäre die Gründung von so genannten Kompetenzzentren vor Ort ratsam. Diese könnten im Rahmen von Tinnitus Ambulanzen und unter Einbeziehung der Allgemeinärzte, der HNO-Ärzte und ggf. anderer Fachkollegen, die Tinnitus Patienten auffangen, Patienten fuhren, diagnostische und therapeutische Programme in der Zusammenarbeit anbieten und damit letztendlich uns in unserer alltäglichen Arbeit entlasten. Hier wäre ein kritischer, kollegialer und interdisziplinärer Dialog wünschenswert.

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit
Ihr Lutz-Michael Schäfer
HNO-Arzt, Tinnitus-Abteilung

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